药物警戒
药物警戒

药物警戒活动:对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制的活动。

药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

备注:

1、怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

2、患者信息中至少要填一项

3、不良反应过程描述参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取措施,何时不良反应治愈或好转。

不良反应/不良事件报告表
患者信息
患者姓名
患者性别
男
女
患者年龄
体重
原患疾病
就诊医院
就诊科室
用药信息
怀疑药品名称
生产企业名称
国药准字
生产批号
用法用量
治疗疾病
用药起止时间
并用药品名称
并用药品生产企业名称
并用药品生产批号
过程描述
不良反应发生时间
严重性
是
否
不良反应过程描述
停药或减量后反应消失或减轻
是
否
结果
治愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
不详
报告者姓名
报告者联系方式
填表日期
是否同意随访
是
否
提交
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